Stérilité et fécondation in vitro
LA FECONDATION IN VITRO
La fécondation in vitro est une technique de Procréation médicalement assistée (PMA) qui permet d'assurer la rencontre de l'ovocyte et des spermatozoïdes, en dehors du corps de la femme (in vitro) lorsqu'elle ne peut pas se faire naturellement. Cette fécondation in vitro se poursuit par le transfert de l’embryon obtenu dans la cavité utérine de la femme.
La FIVETE est proposée en cas de stérilité masculine ou féminine comme des anomalies des trompes, de la qualité du sperme ou en cas d'infécondité inexpliquée persistante, malgré plusieurs tentatives de traitements différents (stimulation, insémination artificielle).
LES CAUSES DE LA STERILITE
* Chez l’homme
On rencontre parmi les causes les plus fréquentes d'infertilité chez les hommes un défaut de la spermatogenèse, ainsi que les obstructions ou malformations des voies spermatiques.
Le spermogramme permet d'étudier la consistance du sperme en procédant à la numération des spermatozoïdes et en observant leur mobilité, leur durée de vie, et leur morphologie. Les résultats peuvent mettre en évidence :
- Une azoospermie : absence complète de spermatozoïdes dans l'éjaculat ;
- Une oligospermie : nombre de spermatozoïdes inférieur à 30 millions/ml ;
- Une asthénospermie : la mobilité des spermatozoïdes est insuffisante ;
- Une tératospermie : le nombre de spermatozoïdes anormaux est trop important.
La stérilité peut également être induite par une insuffisance de fonctionnement du testicule due à un trouble de son contrôle hormonal (via la GnRH).
Il existe d’autres causes plus rares telles qu’une production d’anticorps anti-spermatozoïdes ou des troubles du comportement sexuel liés à des problèmes psychologiques.
* Chez la femme
L’infertilité chez la femme peut être due à des facteurs très différents :
¤ La stérilité tubaire
Elle correspond à des anomalies au niveau des trompes. Elles peuvent être absentes, obstruées, ou simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel.
La FIV a été la première démonstration qu'il était possible d'avoir une grossesse même en l'absence de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire.
¤ L'endométriose
L'endométriose est une maladie dans laquelle on retrouve l'endomètre en dehors de l'utérus.
Dans les cas plus avancés, du tissu cicatriciel peut se former sur les trompes, les ovaires et nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'oeuf et perturber le passage de l'oeuf fécondé des trompes vers l'utérus.
¤ Absence d'ovulation ou trouble de l'ovulation
Pouvant être due à des troubles psychologiques (comme l’anorexie mentale), des anomalies de l'hypophyse ou de l'hypothalamus centre majeur de contrôle de l'ovulation.
¤ Anomalies du tractus génital
Des anomalies anatomiques ou physiologiques de l’utérus, du col de l’utérus peuvent entraîner une stérilité.
La glaire cervicale peut devenir imperméable au passage des spermatozoïdes dans la cavité utérine ceci à cause d’un déficit ou déséquilibre hormonal (œstrogène).
¤ Problèmes psychologiques
PROCESSUS DE LA FIVETE
La fécondation in vitro et transfert embryonnaire (FIVETE) reproduit au laboratoire la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire. Elle reproduit hors de l'organisme ce qu’il se passe normalement dans la trompe utérine : rencontre des ovocytes et des spermatozoïdes (fécondation) et formation de l'embryon aux tout premiers stades du développement.
La fécondation in vitro comporte 4 étapes successives :
1. La stimulation des ovaires
2. La ponction des ovocytes
3. L'insémination
4. Le replacement des embryons
Première étape: La stimulation des ovaires Au début du cycle précédant le traitement une échographie vaginale ainsi que des dosages hormonaux sont réalisés afin de juger de la "réserve ovocytaire" et d’adapter au mieux le traitement de stimulation. Plusieurs hormones sont administrées simultanément afin d'obtenir plusieurs ovocytes matures au même moment (au lieu d'un seul ovocyte produit naturellement chaque mois). • Le premier médicament est un analogue de la GnRH (Decapeptyl®), il va inhiber le contrôle de l'hypophyse sur le fonctionnement des ovaires afin d'éviter une ovulation spontanée qui entraînerait l'annulation du traitement. • Le deuxième médicament va stimuler la croissance simultanée de plusieurs follicules au niveau des deux ovaires. Il s'agit soit d'un complexe hormonal composé de FSH et de LH soit de FSH seule. La croissance des follicules est suivie par échographies et également par dosage. Le taux d'estrogène plasmatique est relié de façon quantitative et qualitative à la réponse ovarienne. L'évolution oestrogénique la plus favorable est l'augmentation progressive et constante. Remarque : La stimulation de ovarienne permet une maturation ovocytaire moins complète et de moins bonne qualité que si les processus de régulation physiologique étaient conservés. [ Le déclenchement de l'ovulation Lorsque la stimulation ovarienne est satisfaisante, l'ovulation est induite par injection d’ hCG ( human chorionic gonadotropin). Dans un cycle naturel, la maturation de l'ovocyte et l'ovulation sont induites par le pic de LH, l'hormone lutéinisante. En cycle stimulé, l'administration de hCG permet de mimer l'action de la LH. On parle alors de déclenchement de l'ovulation. Deuxième étape : la ponction des ovocytes Le prélèvement des ovocytes est réalisé par voie trans-vaginale sous contrôle échographique. La ponction se fait sous anesthésie générale. En général, le nombre moyen d’ovocytes matures prélevé varie de 2 à 6 (mais il peut aller jusqu’à 35). Une sonde échographique munie d'un guide portant l'aiguille de ponction est appliquée juste à côté du col de l'utérus. Le gynécologue peut ainsi atteindre avec l'aiguille chaque follicule visualisé sur l'écran et en collecter le contenu : ovocyte et fluide folliculaire. Les ovocytes prélevés sont conservés dans un incubateur qui reproduit les conditions proches de celles rencontrées dans la trompe. En parallèle, le jour de la ponction des ovocytes les échantillons de sperme sont recueillis.
Le déclenchement de l'ovulation est généralement programmé 36 heures avant l'heure prévue de la ponction des ovocytes. Le contrôle artificiel du cycle permet de réaliser le prélévement ovocytaire à l’heure choisie par l’équipe pour éviter de travailler durant le week-end ou la nuit. 
Troisième étape : La mise en fécondation in vitro
En FIV classique, quelques heures après la ponction des ovocytes, 50'000 spermatozoïdes sont mis en présence de chaque ovocytes. Cette mise en fécondation est réalisée dans une boîte de culture à 4 cupules (voir photo). Chaque boîte est mise à incuber à 37°C en présence de 5% CO2, 5% O2 et 90% N2 dans un incubateur spécial.
Lorsque le faible nombre de spermatozoïdes rend impossible la mise en fécondation classique, on a recours à l’ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection). Cette technique consiste en l'introduction mécanique d'un seul spermatozoïde dans chacun des ovocytes collectés ceci par micro injection. 
16-20 heures après la mise en fécondation, les zygotes obtenus sont identifiés par la présence des deux pronuclei (noyaux maternel et paternel) et de deux globules polaires. Un maximum de 2 zygotes sont mis en culture pour le transfert d'embryons frais. Tous les zygotes surnuméraires sont immédiatement congelés.
Quatrième étape : Transfert d'embryons
Le transfert d'embryons est réalisé 48-72 heures après le prélèvement des ovocytes. A ce moment, ils comptent en moyenne 4 à 8 cellules.
Le tranfert s'effectue par voie vaginale, au moyen d'un fin cathéter: il est indolore.
De la progestérone est prescrite suite à ce un transfert d'embryons, elle permettrai théoriquement d'améliorer la muqueuse utérine.
Une administration de progestérone favorisera également la nidation.
RESULTAT DE LA FIVETE
A chaque étape de la FIVETE, un événement peut survenir et interrompre le traitement entrepris.
En cas de réponse ovarienne faible, il peut arriver que la ponction ne fournisse aucun ovocyte fécondable. Cette situation est très exceptionnelle.
Un échec de fécondation peut survenir : aucun ovocyte n'est fécondé et il n'y a dès lors pas d'embryon à replacer dans l'utérus.
Après transfert dans l’utérus, dans 55% des cas l’embryon ne s’implantera pas dans la paroi utérine, il n’y aura donc pas de grossesse.
Et enfin comme pour les grossesses spontanées, une grossesse obtenue par fécondation in vitro peut s'interrompre prématurément (fausse couche, implantation extra-utérine, ..) cela concerne encore 6 % des patientes.
Le taux de grossesse par transfert atteint un peu plus de 26 %. Ainsi une femme qui bénéficie d’un transfert d’embryons a, statistiquement, un peu plus d’une chance sur quatre d’être enceinte, mais il convient toutefois de nuancer ce taux qui peut varier sensiblement en fonction de différents facteurs.
Un des éléments pronostiques majeurs dans la FIVETE est l’âge de la femme: le taux de grossesse par ponction reste relativement stable jusqu'à 37 ans (supérieur à 25 %) mais chute rapidement ensuite pour être de l’ordre de 17 % à 40 ans et 10 % à 42 ans.
Le nombre d’embryons transférés influence également le taux de succès par transfert. Les chances de grossesse sont en effet de l’ordre de 10 % après transfert d’un seul embryon et d’un peu plus de 30 % avec trois embryons. Mais le risque de grossesse multiple augmente lui aussi. La fécondation in vitro est une technique de Procréation médicalement assistée (PMA) qui permet d'assurer la rencontre de l'ovocyte et des spermatozoïdes, en dehors du corps de la femme (in vitro) lorsqu'elle ne peut pas se faire naturellement. Cette fécondation in vitro se poursuit par le transfert de l’embryon obtenu dans la cavité utérine de la femme.
La FIVETE est proposée en cas de stérilité masculine ou féminine comme des anomalies des trompes, de la qualité du sperme ou en cas d'infécondité inexpliquée persistante, malgré plusieurs tentatives de traitements différents (stimulation, insémination artificielle).
La FIVETE est proposée en cas de stérilité masculine ou féminine comme des anomalies des trompes, de la qualité du sperme ou en cas d'infécondité inexpliquée persistante, malgré plusieurs tentatives de traitements différents (stimulation, insémination artificielle).